(2) 원인 조사:
① 이상 현상의 직접적인 원인 파악 및 확인: 원인이 눈에 보이는 경우, 이를 확인합니다. 원인이 보이지 않는 경우, 잠재적 원인을 고려하고 가장 가능성이 높은 원인을 확인합니다. 사실에 근거하여 직접적인 원인을 확인합니다.
② “5가지 왜” 조사 방법을 사용하여 근본 원인으로 이어지는 인과 관계 사슬을 구축합니다. 다음과 같은 질문을 던집니다. 직접적인 원인을 해결하면 재발을 방지할 수 있는가? 그렇지 않다면, 다음 단계의 원인을 찾을 수 있는가? 만약 찾을 수 없다면, 다음 단계의 원인은 무엇일 것으로 추정되는가? 다음 단계의 원인이 존재하는지 어떻게 확인할 수 있는가? 이 단계의 원인을 해결하면 재발을 방지할 수 있는가? 만약 그렇지 않다면, 근본 원인을 찾을 때까지 “왜”라는 질문을 계속합니다. 재발 방지를 위해 조치가 필요한 단계에서 멈추고 다음과 같은 질문을 던집니다. 문제의 근본 원인을 찾았는가? 이 원인을 해결함으로써 재발을 방지할 수 있는가? 이 원인은 사실에 근거한 인과 관계 사슬을 통해 문제와 연결되는가? 이 사슬은 “따라서”라는 검증을 통과했는가? 다시 “왜”라고 질문하면 또 다른 문제가 발생하는가? 이러한 질문에 답하기 위해 “5가지 왜” 조사 방법을 사용했는지 확인합니다.
왜 이런 문제가 발생하는 걸까요? 왜 이 문제가 고객에게까지 영향을 미치는 걸까요? 왜 우리 시스템은 이런 문제가 발생하도록 방치하는 걸까요?
(3) 문제 해결은 근본적인 원인을 해결할 수 있을 때까지 비정상적인 상황을 처리하기 위해 임시 조치를 사용하는 것을 포함합니다. 질문: 임시 조치가 영구적인 시정 조치를 시행할 수 있을 때까지 문제를 막을 수 있을까요? 근본 원인을 해결하고 재발을 방지하기 위한 시정 조치를 시행합니다. 질문: 시정 조치가 문제 발생을 예방할 수 있을까요? 결과를 추적하고 검증합니다. 질문: 해결책이 효과적일까요? 어떻게 확인할 수 있을까요? 문제 해결 과정을 완료할 때 문제 해결 모델을 준수했는지 확인하기 위해 5가지 질문 분석 체크리스트를 사용하는 이유는 무엇일까요?
게시 시간: 2023년 6월 9일
